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Système de gestion des incidents – SEGI

SEGI est l’acronyme du projet FHV visant à acquérir et déployer un système électronique pour la gestion des incidents.

Après l’élaboration d’un cahier des charges, l’appel d’offres et l’analyse de celles-ci, l’Hôpital Riviera-Chablais a accepté de fonctionner comme site pilote et de tester la mise en oeuvre de la solution de l’entreprise Ennov, qui avait la faveur du groupe de travail. Le test a été concluant et, sur recommandation du site pilote, Ennov a été retenue. Un déploiement de ce logiciel a été fait au sein des hôpitaux de la FHV.

Personnel au bloc opératoire

En parallèle, le groupe FHV «Système de gestion des incidents» a mis les bouchées doubles pour définir les formulaires et processus communs à introduire dans le système.

Un formulaire permet d’annoncer les incidents, événements indésirables graves et les propositions d’amélioration. Un deuxième est consacré aux chutes, et un troisième aux incidents médicamenteux.

En 2015, de nouveaux formulaires ont été introduits dans SEGI, à commencer par les bris, vols et pertes, puis les agressions, et enfin l’annonce et la gestion des risques.

Dans l’ensemble, les établissements qui ont introduit ce système connaissent une augmentation des déclarations, ce qui est une bonne nouvelle, signe d’une culture sensible à la sécurité des patients et apportant de nouveaux potentiels d’amélioration. Le principal défi, pour chaque établissement, est de pouvoir assurer une analyse et un retour rapide auprès du déclarant, ce que permet SEGI mais demande une organisation rôdée, au sein des services.

Contact

Anthony Staines

Anthony Staines, Ph. D.

Chargé du programme «Sécurité des patients et qualité des soins» FHV
secretariat[at]fhv.ch

Après l’élaboration d’un cahier des charges, l’appel d’offres et l’analyse de celles-ci, l’Hôpital Riviera-Chablais a accepté de fonctionner comme site pilote et de tester la mise en oeuvre de la solution de l’entreprise Ennov, qui avait la faveur du groupe de travail. Le test a été concluant et, sur recommandation du site pilote, Ennov a été retenue. Un déploiement de ce logiciel a été fait au sein des hôpitaux de la FHV.

En parallèle, le groupe FHV «Système de gestion des incidents» a mis les bouchées doubles pour définir les formulaires et processus communs à introduire dans le système.

Un formulaire permet d’annoncer les incidents, événements indésirables graves et les propositions d’amélioration. Un deuxième est consacré aux chutes, et un troisième aux incidents médicamenteux.

En 2015, de nouveaux formulaires ont été introduits dans SEGI, à commencer par les bris, vols et pertes, puis les agressions, et enfin l’annonce et la gestion des risques.

Dans l’ensemble, les établissements qui ont introduit ce système connaissent une augmentation des déclarations, ce qui est une bonne nouvelle, signe d’une culture sensible à la sécurité des patients et apportant de nouveaux potentiels d’amélioration. Le principal défi, pour chaque établissement, est de pouvoir assurer une analyse et un retour rapide auprès du déclarant, ce que permet SEGI mais demande une organisation rôdée, au sein des services.

Le système de gestion des incidents, c’est aussi:

Arbre de décision pour l'analyse des responsabilités en cas d'incident

A l’issue de la première enquête sur la culture de la sécurité des patients, il est apparu que la notification des incidents pouvait être améliorée. Les collaborateurs des établissements indiquaient ne pas toujours notifier les erreurs et incidents rencontrés dans les soins, parfois par crainte de sanctions.

Ces constats ont conduit la FHV à mettre sur pied un groupe de travail destiné à développer la notification des incidents, ainsi que la gestion constructive et respectueuse.

Le groupe de travail a commencé par réunir la littérature sur le développement d’une culture organisationnelle soutenant la sécurité des patients. La littérature anglophone nomme cela une « Just Culture », que l’on pourrait traduire par culture « équitable » ou « juste », à savoir une philosophie institutionnelle juste envers les collaborateurs qui commettent des erreurs et efficace dans la gestion des risques. Elle se caractérise par une atmosphère de confiance, dans laquelle les collaborateurs sont encouragés à notifier les erreurs, incidents et risques, mais dans laquelle des comportements malveilants ou téméraires peuvent être sujets à sanction.

Le groupe de travail a identifié un arbre de décision permettant de faire la distinction entre ces situations et ainsi supprimer les sanctions liées à des erreurs. Il s’agit d’une sorte de filtre anti-sanctions, réservant celles-ci à des comportements téméraires ou malveillants et permettant de rassurer les collaborateurs et ainsi développer le signalement des erreurs et des incidents. Cet arbre de décision a été testé au sein de plusieurs établissements de la FHV, puis diffusé. Cet outil a été présenté dans de nombreux congrès et colloques et a été demandé par la suite par plusieurs établissements en dehors du cercle de la FHV.

Notification et gestion des incidents

Le groupe de travail a recensé les bonnes pratiques en matière de notification et de gestion des incidents. Sur cette base, il a développé un modèle de directive institutionnelle, ainsi qu’un formulaire de notification.

La directive institutionnelle et le modèle de formulaire de notification ont été diffusés aux établissements membres de la FHV, qui ont pu s’en inspirer lors de la mise à jour de leurs documents internes, tout en ayant la possibilité de les adapter à leur taille, à leur mission et à leur organisation.

Après avoir utilisé ces documents durant quelques années en format papier, le groupe a élaboré un cahier des charges pour un système électronique de gestion des incidents. Un logiciel a été retenu et le groupe a défini la paramétrisation de la notification de plusieurs types d’événements : les incidents, les événements indésirables graves et propositions d’amélioration ; les chutes ; les incidents médicamenteux ; les bris, vols et pertes ; les agressions ; les plaintes et réclamations ; les risques institutionnels (exigence liée au contrôle interne) ; les non-conformités.

Le système électronique retenu permet ainsi de gérer de multiples processus de notifications d’événements, sur un mode harmonisé entre les établissements.

Analyse systémique

Une fois l’incident ou l’événement indésirable notifié, il s’agit de s’assurer que l’on en tire toutes les leçons, pour éviter qu’un événement similaire se produise à nouveau.

Le groupe de travail a passé en revue les méthodes à disposition pour réaliser une analyse systémique et satisfaire à cet objectif. Il a retenu la méthode appelée » Protocole de Londres », développée par Charles Vincent et Sally Adams, et promue par Sécurité des patients Suisse, qui propose également une formation sur ce thème.

Le groupe de travail a élaboré un guide en français sur l’utilisation de cette méthode, qui a été mis à disposition des établissements.

De nombreux événements indésirables sont desormais sujets à une analyse systémique, au sein des hôpitaux de la FHV, avec à la clé, une identification des facteurs contributifs de l’événement et des propositions de mesures correctives et préventives.

Annonce au patient d'un événement indésirable

Parfois, malgré les mesures mises en place, un événement indésirable se produit. Il est alors important que le patient concerné en soit informé de façon transparente, prompte et respectueuse.

L’absence d’information au patient, ou l’information maladroite, peuvent conduire à une perte de confiance et parfois même à une action en justice, dans le but de savoir ce qui s’est passé.

Le groupe de travail a recensé les bonnes pratiques en matière d’annonce d’un événement indésirable au patient, et a retenu comme source principale la brochure « Lorsque les choses tournent mal », de Sécurité des patients Suisse.

Une politique institutionnelle modèle, sur l’information au patient, a été développée, ainsi qu’un guide sur les bonnes pratiques, afin de soutenir les établissements dans la mise sur pied d’un système d’annonce fiable, transparent et respectueux. Une formation pour le corps médical et pour les cadres de soins a également été développée, puis testée à l’Hôpital Intercantonal de la Broye. Elle est desormais à disposition des établissements.

Soutien aux deuxièmes victimes

Un autre volet de la gestion constructive et respectueuse des événements indésirables est le soutien aux collaborateurs impliqués dans un tel événement, et traumatisés par celui-ci.

Sachant que ces événements sont très souvent causés par des dysfonctionnements d’un système, plutôt que par des « mauvais professionnels », il convient de soutenir les collaborateurs concernés. Une erreur avec conséquences graves peut en effet générer un traumatisme important. Ce traumatisme, s’il n’est pas entendu et accompagné, peut parfois aboutir à des symptômes de burn-out ou de dépression, augmentant le risque d’une nouvelle erreur.

Dans ce domaine également, le groupe de travail a recherché les meilleures pratiques et a retenu comme source documentaire la brochure « A la fois auteur et victime », de Sécurité des patients Suisse. Un guide a été développé pour accompagner les établissements dans la mise en place d’un système institutionnel de soutien aux deuxièmes victimes.

Taxonomie

Afin de pouvoir échanger des expériences en matière de gestion des incidents, et afin de pouvoir gérer ceux-ci, il est utile de les classer par type, par gravité, par facteur contributif, etc…

Afin de faciliter l’échange d’expérience, le groupe de travail a examiné plusieurs taxonomies et a retenu la Classification Internationale pour la Sécurité des Patients, de l’OMS. Le groupe veille à une harmonisation des façons de classifier les incidents, entre les établissements de la FHV. Il est également en interaction avec le CHUV pour que le type d’incident soit classifié de façon harmonisée entre les deux entités.

Contact

Anthony Staines, Ph. D.

Chargé du programme «Sécurité des patients et qualité des soins» FHV
secretariat[at]fhv.ch